แบบเอกสารประกอบการดาเน นโครงการ

Transcription

1 แบบเอกสารประกอบการดาเน นโครงการ หน า - ศพช. ๐๑ หมายถ ง แบบขอส งรายงานการประช มประชาคมเพ อค ดเล อกโครงการ ๒๗ - ศพช. ๐๒ หมายถ ง แบบบ นท กรายงานการประช มประชาคมเพ อค ดเล อกโครงการ ๒๘ - ศพช. ๐๓ หมายถ ง แบบรายช อผ เข าร วมการประช มประชาคม ๓๒ - ศพช. ๐๔ หมายถ ง แบบขอเบ กเง นโครงการช มชนพอเพ ยง ๓๓ - ศพช. ๐๕ หมายถ ง แบบโครงการช มชนพอเพ ยง ๓๔ - ศพช. ๐๖ หมายถ ง แบบใบส บ-เสนอราคา โครงการช มชนพอเพ ยง ๓๖ - ศพช. ๐๗ หมายถ ง แบบขอส งรายงานการประช มประชาคมเพ อเปล ยนแปลงโครงการ ๓๗ - ศพช. ๐๘ หมายถ ง แบบบ นท กรายงานการประช มประชาคมเพ อเปล ยนแปลงโครงการ ๓๘ - ศพช. ๐๙ หมายถ ง แบบขอเบ กเง นโครงการช มชนพอเพ ยง (เปล ยนแปลง) ๔๑ - ศพช. ๑๐ หมายถ ง แบบขอส งรายงานการประช มประชาคมเพ อเพ มเต มโครงการ ๔๒ - ศพช. ๑๑ หมายถ ง แบบบ นท กรายงานการประช มประชาคมเพ อเพ มเต มโครงการ ๔๓ - ศพช. ๑๒ หมายถ ง แบบขอเบ กเง นโครงการช มชนพอเพ ยง (เพ มเต ม) ๔๖ - ศพช. ๑๓ หมายถ ง แบบขอส งรายงานการประเม นผลโครงการ เม อดาเน นงานเสร จส นคร งแรก ๔๗ - ศพช. ๑๔ หมายถ ง แบบการประเม นผลโครงการ เม อดาเน นงานเสร จส นคร งแรก ๔๘ - ศพช. ๑๕ หมายถ ง แบบขอส งรายงานการประเม นผลโครงการ ๕๐ เม อดาเน นงานครบรอบ ๖ เด อน หร อ ๑ ป - ศพช. ๑๖ หมายถ ง แบบการประเม นผลโครงการ เม อดาเน นงานครบรอบ ๖ เด อน หร อ ๑ ป ๕๑ - ศพช. ๑๗ หมายถ ง แบบใบสาค ญร บเง น โครงการช มชนพอเพ ยง ๕๖ - ศพช. ๑๘ หมายถ ง แบบลงทะเบ ยนทร พย ส น เง นท นหม นเว ยน ๕๗ - ศพช. ๑๙ หมายถ ง แบบลงทะเบ ยนทร พย ส น ว สด ๕๘ - ศพช. ๒๐ หมายถ ง แบบลงทะเบ ยนทร พย ส น คร ภ ณฑ ๕๙ - ศพช. ๒๑ หมายถ ง แบบลงทะเบ ยนทร พย ส น ท ด นหร อส งก อสร าง ๖๐ - ศพช. ๒๒ หมายถ ง แบบขอเป ดบ ญช เง นฝากธนาคารของช มชน ๖๑ - ศพช. ๒๓ หมายถ ง แบบสารวจบ ญช ช มชน ๖๒

2 ศพช. ๐๑ เร อง ขอส งรายงานการประช มประชาคมเพ อค ดเล อกโครงการช มชนพอเพ ยง ว นท... เด อน... พ.ศ.... เร ยน ประธานคณะกรรมการกล นกรองโครงการช มชนพอเพ ยงระด บจ งหว ด/กร งเทพมหานคร โครงการ ช มชนพอเพ ยง สาหร บช มชน หม... ตาบล/แขวง.... เทศบาล อาเภอ/เขต จ งหว ด ได ร บการสน บสน นงบประมาณ จานวน... บาท (...) ท งน มต ท ประช มประชาคม เม อว นท..... เด อน พ.ศ ได ค ดเล อก โครงการ ด งน ๑. โครงการ... งบประมาณ... บาท ๒. โครงการ... งบประมาณ... บาท ด งรายละเอ ยดท ได แนบมาพร อมน (ศพช. ๐๑,๐๒,๐๓) จ งเร ยนมาเพ อโปรดพ จารณาดาเน นการให ต อไปด วย จ กขอบค ณย ง ขอแสดงความน บถ อ... (...) ประธานคณะกรรมการช มชน โทร....

3 บ นท กรายงานการประช มประชาคม เพ อค ดเล อกโครงการช มชนพอเพ ยง ศพช. ๐๒ รห สช มชน... ช มชน... หม... ตาบล/แขวง... เทศบาล... อาเภอ/เขต... จ งหว ด... ว นท... เด อน... พ.ศ.... ณ เป ดประช มเวลา... น. ๑. เม อประชาชนมาพร อมแล ว กาน น หร อผ ใหญ บ าน หร อประธานช มชน ได กล าวเป ดการประช มประชาคม และสร ปข อม ลพ นฐาน ด งน ข อม ลท วไปของช มชน ๑.๑ ประชากรท งหมดในช มชน จานวน... คน จานวน... คร วเร อน ชาย... คน หญ ง... คน ๑.๒ ประชากร อาย ๑๕ ป ข นไปอย างน อยคร วเร อนละ ๑ คน ท อย จร งในช มชน และมาประช มฯ จานวน... คน จานวน... คร วเร อน ชาย... คน หญ ง... คน ค ดเป นร อยละ... (ร อยละ ๕๐ ของจานวนคร วเร อนท งหมดของช มชน คานวณจากข อ ๑.๑) ถ อว าผ านเกณฑ เบ องต น ๒. กาน นหร อผ ใหญ บ านหร อประธานช มชน ขอให ท ประช มค ดเล อกคณะกรรมการช มชนพอเพ ยง เพ อทาหน าท บร หารจ ดการโครงการช มชนพอเพ ยง พ.ศ. ๒๕๕๒ ท ประช มได ม มต ค ดเล อกคณะกรรมการช มชน ตาแหน งต าง ๆ ด งน ๒.๑ คณะกรรมการเศรษฐก จพอเพ ยงของช มชน จานวน ๙ คน ประกอบด วย ประธาน อาย... ป รองประธาน อาย... ป เลขาน การ... อาย... ป ผ ช วยเลขาน การ... อาย... ป เหร ญญ ก... อาย... ป ผ ช วยเหร ญญ ก... อาย... ป ปฏ คม อาย... ป ตรวจสอบ... อาย... ป ประชาส มพ นธ... อาย... ป

4 ๒.๒ คณะผ ร บผ ดชอบในการเบ กจ ายเง นและจ ดทาบ ญช จานวน ๓ คน ๒.๒.๑... ประธาน ๒.๒.๒... เหร ญญ ก ๒.๒.๓... ต วแทนประชาชน ๒.๓ คณะผ ร บผ ดชอบในการดาเน นโครงการ จานวน ๓ คน ๒.๓.๑... รองประธาน ๒.๓.๒... ผ ช วยเลขาน การ ๒.๓.๓... ผ ช วยเหร ญญ ก ๒.๔ คณะผ ร บผ ดชอบในการจ ดซ อจ ดจ าง จานวน ๓ คน ๒.๔.๑... รองประธาน ๒.๔.๒... ปฏ คม ๒.๔.๓... ต วแทนประชาชน ๒.๕ คณะผ ร บผ ดชอบในการตรวจสอบและประเม นผลโครงการ จานวน ๓ คน ๒.๕.๑... ประชาส มพ นธ ๒.๕.๒... ตรวจสอบ ๒.๕.๓... ต วแทนประชาชน ๓. ประธานคณะกรรมการช มชน ขอให ท ประช ม ประชาคม ร วมก นเสนอป ญหาและความต องการ ท ก อให เก ดประโยชน ต อส วนรวม ( กรณ หม บ าน /ช มชนม แผนช มชน หร อแผนแม บทช มชนพ งตนเองตามแนว ปร ชญาเศรษฐก จพอเพ ยงให นามาพ จารณาเป นลาด บแรก) ๓.๑ ท ประช มฯ ได ร วมเสนอป ญหา/ความต องการ ด งน ๓.๑.๑... ๓.๑.๒... ๓.๑.๓... ๓.๑.๔... ๓.๒ ท ประช มฯ ได ร วมก นว เคราะห ป ญหา/ความต องการ โดยหล กความโปร งใสและตรวจสอบได และให ผ เข าประช มประชาคมท กคนลงคะแนน เพ อค ดเล อกโครงการและงบประมาณ ด งน ๓.๒.๑ โครงการ...งบประมาณ... บาท ได... คะแนน ลาด บท... ๓.๒.๒ โครงการ...งบประมาณ... บาท ได... คะแนน ลาด บท... ๓.๒.๓ โครงการ...งบประมาณ... บาท ได... คะแนน ลาด บท... ๓.๒.๔ โครงการ...งบประมาณ... บาท ได... คะแนน ลาด บท...

5 ๓.๓ ท ประช มฯ ได ม มต ค ดเล อกโครงการเพ อการขอการสน บสน นงบประมาณจากโครงการช มชน พอเพ ยง ด งน ๓.๓.๑ โครงการ... งบประมาณ... บาท ระยะเวลาดาเน นการ เร มต น ว นท... เด อน... พ.ศ.... ส นส ด ว นท... เด อน... พ.ศ.... ว ตถ ประสงค ของโครงการ (อธ บายให ช ดเจน) ผลท คาดว าจะได ร บ (อธ บายให ช ดเจน) ๓.๓.๒ โครงการ... งบประมาณ... บาท ระยะเวลาดาเน นการ เร มต น ว นท... เด อน... พ.ศ.... ส นส ด ว นท... เด อน... พ.ศ.... ว ตถ ประสงค ของโครงการ (อธ บายให ช ดเจน) ผลท คาดว าจะได ร บ (อธ บายให ช ดเจน)

6 ๔. ประธานคณะทางาน ขอให ท ประช มสร ปป ญหา ข อเสนอแนะและความเห นเพ มเต ม ท ประช มได สร ปป ญหา ข อเสนอแนะและความเห นเต ม ด งน ๔.๑ ป ญหาท พบในท ประช ม ๔.๑.๑ ๔.๑.๒ ๔.๑.๓... ๔.๒ ข อเสนอแนะและความเห นเพ มเต ม ๔.๒.๑... ๔.๒.๒... ๔.๒.๓... ป ดประช มเวลา... น (...) (...) (...) เลขาน การคณะกรรมการช มชน ต วแทนประชาชน ประธานคณะกรรมการช มชน โทร.... โทร.... โทร.... ว นท... เด อน... พ.ศ.... ว นท... เด อน... พ.ศ.... ว นท... เด อน... พ.ศ.... ความเห นของผ ส งเกตการณ (...) ผ ส งเกตการณ โทร.... ว นท... เด อน... พ.ศ ขอร บรองรายงานการประช มประชาคมของช มชน (...) นายอาเภอหร อผ อานวยการเขตหร อนายกเทศมนตร โทร.... ว นท... เด อน... พ.ศ....

7 ศพช. ๐๓ รายช อผ เข าร วมประช มประชาคม รห สช มชน... ช มชน... หม... ตาบล/แขวง... เทศบาล... อาเภอ/เขต... จ งหว ด... ว นท... เด อน... พ.ศ.... ณ... ๑. ๒. ๔. ๕. ๖. ๗. ๘. ๙. ๑๐. ๑๑. ๑๒. ๑๓. ๑๔. ๑๕. ๑๖. ๑๗. ๑๘. ๑๙. ๒๐. ๒๑. ๒๒. ๒๓. ๒๔. ๒๕. ช อ นามสก ล บ านเลขท ลายเซ น หมายเหต

8 ศพช. ๐๔ ว นท... เด อน... พ.ศ.... เร อง ขอเบ กเง นโครงการช มชนพอเพ ยง ช มชน... เร ยน ผ จ ดการธนาคาร... สาขา... โครงการช มชนพอเพ ยง สาหร บช มชน หม... ตาบล/แขวง..... เทศบาล อาเภอ/เขต จ งหว ด ได ร บการสน บสน นงบประมาณ จานวน... บาท (...) ท งน ได ดาเน น โครงการ เสร จส นแล วพร อมหล กฐานการเบ กจ ายเง น หร อขอเบ กจ ายเง นก อนดาเน น โครงการ ด งน ๑. โครงการ... งบประมาณ... บาท ๒. โครงการ... งบประมาณ... บาท ตามรายละเอ ยดท ได แนบมาพร อมน (ศพช. ๐๒,๐๔,๐๕,๐๖ และหล กฐานของบร ษ ทหร อห างหร อร าน หร อ ศพช. ๐๒,๐๔,๐๕,๐๖ และหน งส อส ญญา) จ งเร ยนมาเพ อโปรดพ จารณาดาเน นการให ต อไปด วย จ กขอบค ณย ง ขอแสดงความน บถ อ... ตรวจสอบแล วเห นควรเบ กจ ายได (...)... ประธานคณะกรรมการช มชน ( ) โทร.... นายอาเภอ/ผ อานวยการเขต/นายกเทศมนตร หร อ ผ ท ได ร บมอบหมาย หมายเหต การเบ กจ ายเง นกรณ น ให ใช ศพช.๐๒ เป นเอกสารสาเนาโดยประธานคณะกรรมการช มชนพอเพ ยง ระด บหม บ าน/ช มชน เป นผ ร บรองสาเนา

9 ศพช. ๐๕ แบบโครงการเศรษฐก จพอเพ ยงเพ อยกระด บช มชน โครงการ... ช มชน... หม... ตาบล/แขวง... เทศบาล... อาเภอ/เขต... จ งหว ด... ว ตถ ประสงค ของโครงการ ว ธ การและข นตอนการดาเน นโครงการ ว ธ การดาเน นโครงการ [ ] ๑. ประชาชนทาก นเองท งหมด [ ] ๒. ประชาชนให หน วยงานอ นทา หน วยงานท ทา... ข นตอนการดาเน นโครงการ ระยะเวลาในการดาเน นการตามโครงการ ระยะเวลาเตร ยมงาน ว นท... เด อน... พ.ศ.... ระยะเวลาปฏ บ ต งาน ว นท... เด อน... พ.ศ.... เง นงบประมาณในการดาเน นโครงการ งบประมาณท ใช ท งส น... บาท เง นโครงการช มชนพอเพ ยง... บาท แบ งเป น เง นลงท นถาวร... บาท เง นลงท นหม นเว ยน... บาท เง นจากแหล งอ น ได แก บาท ผลท คาดว าจะได ร บ รายช อคณะผ ร บผ ดชอบในการดาเน นโครงการ... (...) รองประธาน โทร (...) (......) ผ ช วยเลขาน การ ผ ช วยเหร ญญ ก โทร.... โทร.... ว นท... เด อน... พ.ศ.... หมายเหต ใช แบบโครงการฯ (ศพช.๐๕) เป นรายโครงการ

10 ศพช. ๐๖ ใบส บ-เสนอราคา โครงการช มชนพอเพ ยง บร ษ ท ห างหร อร าน นาย/นาง/นางสาว เลขท... หม... ถนน... ตาบล/แขวง... อาเภอ/เขต... จ งหว ด... โทรศ พท... ทะเบ ยนการค า... หมายเลขประจาต วผ เส ยภาษ อากร ขอเสนอราคาตามรายการน ให แก ช มชน... หม... ตาบล/แขวง... เทศบาล... อาเภอ/เขต... จ งหว ด... ด งน ลาด บ ท ๑. ๒. ๓. ๔. ๕. ๖. ๗. รายการ รวมท งส น (...) จานวน ราคา/ หน วย รวมเง น กาหนดแล วเสร จหร อส งของภายใน...ว น น บต งแต ว นส ง ราคาน ย นอย ภายใน...ว น ลงช อ...ผ ส บราคา ลงช อ...ผ เสนอราคา (...) (...) ตาแหน ง... ตาแหน ง...

11 ศพช. ๐๗ เร อง ขอส งเอกสารสร ปผลการประช มประชาคมเพ อเปล ยนแปลงโครงการ เร ยน ผ อานวยการสาน กงานเศรษฐก จพอเพ ยงเพ อยกระด บช มชน (ผ านนายอาเภอหร อผ อานวยการเขตหร อนายกเทศมนตร ) ว นท... เด อน... พ.ศ.... โครงการช มชนพอเพ ยง สาหร บช มชน หม... ตาบล/แขวง.... เทศบาล อาเภอ/เขต จ งหว ด ได ร บการสน บสน นงบประมาณ จานวน... บาท (...) ท งน มต ท ประช มประชาคม เม อว นท... เด อน... พ.ศ.... ได เปล ยนแปลงโครงการ ด งน ๑. โครงการ... งบประมาณ... บาท ๒. โครงการ... งบประมาณ... บาท ตามรายละเอ ยดท ได แนบมาพร อมน (ศพช. ๐๓,๐๗,๐๘) จ งเร ยนมาเพ อโปรดพ จารณาดาเน นการให ต อไปด วย จ กขอบค ณย ง ขอแสดงความน บถ อ... (...) ประธานคณะกรรมการช มชน โทร.... หมายเหต - การเบ กจ ายเง นกรณ น ให ใช ศพช. ๐๘ เป นเอกสา รสาเนาโดยประธานคณะกรรมการช มชน พอเพ ยงระด บหม บ าน/ช มชนร บรองสาเนา - ให อาเภอ/เขต สาเนาแจ งผ ว าราชการจ งหว ดหร อปล ดกร งเทพมหานครร บทราบด วย

12 ศพช. ๐๘ บ นท กรายงานการประช มประชาคม เพ อเปล ยนแปลงโครงการช มชนพอเพ ยง รห สช มชน... ช มชน... หม... ตาบล/แขวง... เทศบาล... อาเภอ/เขต... จ งหว ด... ว นท... เด อน... พ.ศ.... ณ เป ดประช มเวลา... น. ๑. เม อประชาชนมาพร อมแล ว ประธานคณะทางานฯ ได เร ยนเช ญกาน น หร อผ ใหญ บ าน หร อประธานช มชน ได กล าวเป ดการประช มประชาคมและสร ปข อม ลพ นฐาน ด งน ข อม ลท วไปของช มชน ๑.๑ ประชากรท งหมดในช มชน จานวน... คน จานวน... คร วเร อน ชาย... คน หญ ง... คน ๑.๒ ประชากร อาย ๑๕ ป ข นไปอย างน อยคร วเร อนละ ๑ คน ท อย จร งในช มชน และมาประช มฯ จานวน... คน จานวน... คร วเร อน ชาย... คน หญ ง... คน ค ดเป นร อยละ... (ร อยละ ๕๐ ของจานวนคร วเร อนท งหมดของช มชน คานวณจากข อ ๑.๑) ถ อว าผ านเกณฑ เบ องต น ๒. ประธานคณะทางาน ฯ ได แจ งให ท ประช มทราบว า โครงการ ท ได ร บอน ม ต ไม สามารถดาเน นการได จ งขอให ประชาชนร วมก นพ จารณาเสนอโครงการใหม แทนโครงการเด ม ด งน โครงการเด ม ได แก ๑. โครงการ... งบประมาณ... บาท ๒. โครงการ..... งบประมาณ... บาท ท ประช มฯ ได ร วมก นเสนอโครงการใหม ได แก ๑. โครงการ... งบประมาณ บาท ๒. โครงการ... งบประมาณ... บาท ท ประช มฯ ได ม มต เล อกโครงการ ด งน ๒.๑ โครงการ... งบประมาณ... บาท ระยะเวลาดาเน นการ เร มต น ว นท... เด อน... พ.ศ.... ส นส ด ว นท... เด อน... พ.ศ.... ว ตถ ประสงค ของโครงการ (อธ บายให ช ดเจน)

13 ... ผลท คาดว าจะได ร บ (อธ บายให ช ดเจน) ๓. ประธานคณะทางาน ขอให ท ประช มสร ปป ญหา ข อเสนอแนะและความเห นเพ มเต ม ท ประช มได สร ปป ญหา ข อเสนอแนะและความเห นเต ม ด งน ๓.๑ ป ญหาท พบในท ประช ม ๓.๑.๑ ๓.๑.๒... ๓.๒ ข อเสนอแนะและความเห นเพ มเต ม ๓.๒.๑... ๓.๒.๒... ป ดประช มเวลา... น (...) (...) (...) เลขาน การคณะกรรมการช มชน ต วแทนประชาชน ประธานคณะกรรมการช มชน โทร.... โทร.... โทร.... ว นท... เด อน... พ.ศ.... ว นท... เด อน... พ.ศ.... ว นท... เด อน... พ.ศ.... ควานเห นของผ ส งเกตการณ (...) ผ ส งเกตการณ โทร.... ว นท... เด อน... พ.ศ ขอร บรองรายงานการประช มประชาคมของช มชน (...) นายอาเภอหร อผ อานวยการเขตหร อนายกเทศมนตร โทร.... ว นท... เด อน... พ.ศ....

14 ศพช. ๐๙ ว นท... เด อน... พ.ศ.... เร อง ขอเบ กเง นโครงการช มชนพอเพ ยง (เปล ยนแปลง) ช มชน... เร ยน ผ จ ดการธนาคาร... สาขา... โครงการ ช มชนพอเพ ยง สาหร บช มชน หม... ตาบล/แขวง เทศบาล อาเภอ/เขต จ งหว ด ได ร บการสน บสน นงบประมาณ จานวน... บาท (...) ท งน ได ดาเน น โครงการ เสร จส นแล วพร อมหล กฐานการเบ กจ ายเง น หร อขอเบ กจ ายเง นก อนดาเน น โครงการ ด งน ๑. โครงการ... งบประมาณ... บาท ๒. โครงการ... งบประมาณ... บาท ตามรายละเอ ยดท ได แนบมาพร อมน (ศพช. ๐๖,๐๘,๐๙ และหล กฐานของบร ษ ทหร อห างหร อร าน หร อ ศพช. ๐๖,๐๘,๐๙ และหน งส อส ญญา) จ งเร ยนมาเพ อโปรดพ จารณาดาเน นการให ต อไปด วย จ กขอบค ณย ง ขอแสดงความน บถ อ... ตรวจสอบแล วเห นควรเบ กจ ายได (...)... ประธานคณะกรรมการช มชน (... ) โทร.... นายอาเภอ/ผ อานวยการเขต/นายกเทศมนตร หร อ ผ ท ได ร บมอบหมาย

15 ศพช. ๑๐ เร อง ขอส งเอกสารสร ปผลการประช มประชาคมเพ อเพ มเต มโครงการ เร ยน ผ อานวยการสาน กงานเศรษฐก จพอเพ ยงเพ อยกระด บช มชน (ผ านนายอาเภอหร อผ อานวยการเขตหร อนายกเทศมนตร ) ว นท... เด อน... พ.ศ.... โครงการช มชนพอเพ ยง สาหร บช มชน หม... ตาบล/แขวง เทศบาล อาเภอ/เขต จ งหว ด ได ร บการสน บสน นงบประมาณ จานวน... บาท (...) ท งน มต ท ประช มประชาคม เม อว นท... เด อน... พ.ศ.... ได เพ มเต มโครงการ ด งน ๑. โครงการ... งบประมาณ... บาท ๒. โครงการ... งบประมาณ... บาท ตามรายละเอ ยดท ได แนบมาพร อมน (ศพช. ๐๓,๑๐,๑๑) จ งเร ยนมาเพ อโปรดพ จารณาดาเน นการให ต อไปด วย จ กขอบค ณย ง ขอแสดงความน บถ อ... (...) ประธานคณะกรรมการช มชน โทร.... หมายเหต - การเบ กจ ายกรณ น ให ใช ศพช.๑๑ เป นเอกสารสาเนาโดยประธานคณะกรรมการช มชนพอเพ ยง ระด บหม บ าน/ช มชนร บรองสาเนา - ให อาเภอ/เขตสาเนาแจ งผ ว าราชการจ งหว ดหร อปล ดกร งเทพมหานครร บทราบด วย

16 ศพช. ๑๑ บ นท กรายงานการประช มประชาคม เพ อเพ มเต มโครงการ รห สช มชน... ช มชน... หม... ตาบล/แขวง... เทศบาล... อาเภอ /เขต... จ งหว ด... ว นท... เด อน... พ.ศ.... ณ เป ดประช มเวลา... น. ๑. เม อประชาชนมาพร อมแล ว ประธานคณะทางานของหม บ านหร อ ช มชน ได เร ยนเช ญ กาน น หร อ ผ ใหญ บ าน หร อประธานช มชน ได กล าวเป ดการประช มประชาคมและสร ปข อม ลพ นฐาน ด งน ข อม ลท วไปของช มชน ๑.๑ ประชากรท งหมดในช มชน จานวน... คน จานวน... คร วเร อน ชาย... คน หญ ง... คน ๑.๒ ประชากร อาย ๑๕ ป ข นไปอย างน อยคร วเร อนละ ๑ คน ท อย จร งในช มชน และมาประช มฯ จานวน... คน จานวน... คร วเร อน ชาย... คน หญ ง... คน ค ดเป นร อยละ... (ร อยละ ๕๐ ของจานวนคร วเร อนท งหมดของช มชน คานวณจากข อ ๑.๑) ถ อว าผ านเกณฑ เบ องต น ๒. ประธานคณะทาง าน ได แจ งให ท ประช มทราบว า โครงการท ได ร บอน ม ต ได ดาเน นการเสร จส นแล ว ม เง นงบประมาณเหล อจ ายจ ากโครงการ จานวน... บาท จ งขอให ประชาชนร วมก น เสนอโครงการใหม เพ มเต ม ด งน ท ประช มฯ ได ร วมก นเสนอโครงการใหม ได แก ๑. โครงการ งบประมาณ... บาท ๒. โครงการ... งบประมาณ... บาท ท ประช มฯ ได ม มต เล อกโครงการ ด งน ๒.๑ โครงการ... งบประมาณ... บาท ระยะเวลาดาเน นการ เร มต น ว นท... เด อน... พ.ศ.... ส นส ด ว นท... เด อน... พ.ศ.... เป าหมายของโครงการ (อธ บายให ช ดเจน)......

17 ผลท คาดว าจะท ได ร บ (อธ บายให ช ดเจน)... ๒.๒ โครงการ... งบประมาณ... บาท ระยะเวลาดาเน นการ เร มต น ว นท... เด อน... พ.ศ.... ส นส ด ว นท... เด อน... พ.ศ.... ว ตถ ประสงค ของโครงการ (อธ บายให ช ดเจน)... ผลท คาดว าจะท ได ร บ (อธ บายให ช ดเจน)... ๓. ประธานคณะทางาน ขอให ท ประช มสร ปป ญหา ข อเสนอแนะและความเห นเพ มเต ม ท ประช มได สร ปป ญหา ข อเสนอแนะและความเห นเต ม ด งน ๓.๑ ป ญหาท พบในท ประช ม ๓.๑.๑... ๓.๑.๒ ๓.๒ ข อเสนอแนะและความเห นเพ มเต ม ๓.๒.๑... ๓.๒.๒

18 ป ดประช มเวลา... น (...) (...) (...) เลขาน การคณะกรรมการช มชน ต วแทนประชาชน ประธานคณะกรรมการช มชน โทร.... โทร.... โทร.... ว นท... เด อน... พ.ศ.... ว นท... เด อน... พ.ศ.... ว นท... เด อน... พ.ศ.... ความเห นของผ ส งเกตการณ ลงช อ... ( ) ผ ส งเกตการณ โทร.... ว นท... เด อน... พ.ศ ขอร บรองรายงานการประช มประชาคมของช มชน (...) นายอาเภอหร อผ อานวยการเขตหร อนายกเทศมนตร โทร.... ว นท... เด อน... พ.ศ....

19 ศพช. ๑๒ ว นท... เด อน... พ.ศ.... เร อง ขอเบ กเง นโครงการช มชนพอเพ ยง (เพ มเต ม) ช มชน... เร ยน ผ จ ดการธนาคาร... สาขา... โครงการช มชนพอเพ ยง สาหร บช มชน หม... ตาบล/แขวง เทศบาล... อาเภอ/เขต จ งหว ด ได ร บการสน บสน นงบประมาณ จานวน... บาท (...) ท งน ได ดาเน น โครงการ เสร จส นแล วพร อมหล กฐานการเบ ก จ ายเง น หร อขอเบ กจ ายเง นก อนดาเน น โครงการ ด งน ๑. โครงการ... งบประมาณ... บาท ๒. โครงการ... งบประมาณ... บาท ตามรายละเอ ยดท ได แนบมาพร อมน (ศพช. ๐๖,๑๑,๑๒ และหล กฐานของบร ษ ทหร อห างหร อร าน หร อ ศพช. ๐๖,๑๑,๑๒ และหน งส อส ญญา) จ งเร ยนมาเพ อโปรดพ จารณาดาเน นการให ต อไปด วย จ กขอบค ณย ง ขอแสดงความน บถ อ... ตรวจสอบแล วเห นควรเบ กจ ายได (...)... ประธานคณะกรรมการช มชน (... ) โทร.... นายอาเภอ/ผ อานวยการเขต/นายกเทศมนตร หร อ ผ ท ได ร บมอบหมาย

20 ศพช. ๑๓ เร อง ขอส งเอกสารการประเม นผลโครงการเม อดาเน นการเสร จส นคร งแรก เร ยน นายอาเภอหร อผ อานวยการเขตหร อนายกเทศมนตร... ว นท... เด อน... พ.ศ.... โครงการช มชนพอเพ ยง สาหร บช มชน หม... ตาบล/แขวง เทศบาล อาเภอ/เขต จ งหว ด ได ร บการสน บสน นงบประมาณ จานวน... บาท (...) ท งน ได ดาเน นโครงการเสร จส นแล ว ขอส งรายงานการประเม นผลโครงการ เม อดาเน นการเสร จส นคร ง แรก ด งน ๑. โครงการ... งบประมาณ... บาท ๒. โครงการ... งบประมาณ... บาท ตามรายละเอ ยดท ได แนบมาพร อมน (ศพช. ๑๓,๑๔) จ งเร ยนมาเพ อโปรดพ จารณาดาเน นการให ต อไปด วย จ กขอบค ณย ง ขอแสดงความน บถ อ... (...) ประธานคณะกรรมการช มชน โทร.... หมายเหต - อาเภอ/เขตเสนอประธานอน กรรมการกล นกรองโครงก ารระด บจ งหว ด/กร งเทพมหานคร และ สาน กงานเศรษฐก จพอเพ ยงเพ อยกระด บช มชนทราบเพ อสร ปรายงานผลต อไป

21 การประเม นผลโครงการช มชนพอเพ ยง เม อดาเน นงานเสร จส นคร งแรก ศพช. ๑๔ รห สช มชน... ช มชน... หม... ตาบล/แขวง... เทศบาล... อาเภอ/เขต... จ งหว ด งบประมาณท ได ร บการสน บสน นตามโครงการช มชนพอเพ ยง จานวน...บาท ได จ ดทาโครงการท งหมด... โครงการ ๑. โครงการ... งบประมาณ... บาท ระยะเวลาดาเน นการ เร มต น ว นท... เด อน... พ.ศ.... ส นส ด ว นท... เด อน... พ.ศ.... ว ตถ ประสงค ของโครงการ (อธ บายให ช ดเจน) ผลท คาดว าจะท ได ร บ (อธ บายให ช ดเจน) ๒. โครงการ... งบประมาณ... บาท ระยะเวลาดาเน นการ เร มต น ว นท... เด อน... พ.ศ.... ส นส ด ว นท... เด อน... พ.ศ.... ว ตถ ประสงค ของโครงการ (อธ บายให ช ดเจน)

22 ผลท คาดว าจะท ได ร บ (อธ บายให ช ดเจน)... โครงการท ต องการความช วยเหล อเพ มเต ม ๑. โครงการ... งบประมาณ...บาท หน วยงานท ขอความช วยเหล อ ๒. โครงการ งบประมาณ...บาท หน วยงานท ขอความช วยเหล อ ๓. โครงการ งบประมาณ...บาท หน วยงานท ขอความช วยเหล อ (...) (...) (...) ประชาส มพ นธ ตรวจสอบ ต วแทนประชาชน โทร.... โทร.... โทร.... ว นท... เด อน... พ.ศ.... ว นท... เด อน... พ.ศ.... ว นท... เด อน... พ.ศ (...) ประธานคณะกรรมการช มชน โทร.... ว นท... เด อน... พ.ศ....

23 ศพช. ๑๕ ว นท... เด อน... พ.ศ.... เร อง ขอส งเอกสารการประเม นผลโครงการเม อดาเน นการครบรอบ ๖ เด อน หร อ ๑ ป เร ยน นายอาเภอหร อผ อานวยการเขตหร อนายกเทศมนตร... โครงการ ช มชนพอเพ ยง สาหร บช มชน หม... ตาบล/แขวง เทศบาล..... อาเภอ/เขต จ งหว ด ได ร บการสน บสน นงบประมาณ จานวน... บาท (...) ท งน ได ดาเน นโครงการเสร จส นแล ว ขอส งรายงานการประเม นผลโครงการ เม อดาเน นการครบรอบ ๖ เด อน หร อ ๑ ป ด งน ๑. โครงการ... งบประมาณ... บาท ๒. โครงการ... งบประมาณ... บาท ตามรายละเอ ยดท ได แนบมาพร อมน (ศพช. ๑๕,๑๖) จ งเร ยนมาเพ อโปปรดพ จารณาดาเน นการให ต อไปด วย จ กขอบค ณย ง ขอแสดงความน บถ อ... (...) ประธานคณะกรรมการช มชน โทร.... หมายเหต - อาเภอ/เขต สร ปเสนอประธานอน กรรมการกล นกรองโครงการระด บจ งหว ด /กร งเทพมหานคร และแจ งสาน กงานเศรษฐก จพอเพ ยงเพ อยกระด บช มชนทราบเพ อสร ปรายงานผลต อไป

24 การประเม นผล โครงการช มชนพอเพ ยง เม อดาเน นงานครบรอบ ๖ เด อน หร อ ๑ ป ศพช. ๑๖ รห สช มชน... ช มชน... หม... ตาบล/แขวง... เทศบาล... อาเภอ/เขต... จ งหว ด งบประมาณท ได ร บการสน บสน นตามโครงการช มชนพอเพ ยง จานวน... บาท ได จ ดทาโครงการท งหมด... โครงการ ๑. โครงการ... งบประมาณ... บาท ระยะเวลาดาเน นการ เร มต น ว นท... เด อน... พ.ศ.... ส นส ด ว นท... เด อน... พ.ศ.... ว ตถ ประสงค ของโครงการ (อธ บายให ช ดเจน) ผลท คาดว าจะท ได ร บ (อธ บายให ช ดเจน) ๒. โครงการ... งบประมาณ... บาท ระยะเวลาดาเน นการ เร มต น ว นท... เด อน... พ.ศ.... ส นส ด ว นท... เด อน... พ.ศ.... ว ตถ ประสงค ของโครงการ (อธ บายให ช ดเจน)

25 ผลท คาดว าจะท ได ร บ (อธ บายให ช ดเจน)... ความพ งพอใจของประชาชนในช มชนจากการดาเน นโครงการเศรษฐก จพอเพ ยงเพ อยกระด บช มชน ด านค ณภาพช ว ต (ทาเคร องหมาย / ในช องท เป นจร ง และอธ บายให ช ดเจนและสามารถน บได ) มากท ส ด มาก ปานกลาง น อย น อยท ส ด อธ บาย ด านส งคม (ทาเคร องหมาย / ในช องท เป นจร ง และอธ บายให ช ดเจนและสามารถน บได ) มากท ส ด มาก ปานกลาง น อย น อยท ส ด อธ บาย ด านเศรษฐก จ (ทาเคร องหมาย / ในช องท เป นจร ง และอธ บายให ช ดเจนและสามารถน บได ) มากท ส ด มาก ปานกลาง น อย น อยท ส ด อธ บาย ด านการประกอบอาช พ (ทาเคร องหมาย / ในช องท เป นจร ง และอธ บายให ช ดเจนและสามารถน บได ) มากท ส ด มาก ปานกลาง น อย น อยท ส ด อธ บาย โครงการ ศพช. ม ส วนในการแก ไขป ญหาความยากจน ด านลดรายจ าย (ทาเคร องหมาย / ในช องท เป นจร ง และอธ บายให ช ดเจนและสามารถน บได ) มากท ส ด มาก ปานกลาง น อย น อยท ส ด อธ บาย

26 ด านเพ มรายได (ทาเคร องหมาย / ในช องท เป นจร ง และอธ บายให ช ดเจนและสามารถน บได ) มากท ส ด มาก ปานกลาง น อย น อยท ส ด อธ บาย ,... ด านสร างโอกาส (ทาเคร องหมาย / ในช องท เป นจร ง และอธ บายให ช ดเจนและสามารถน บได ) มากท ส ด มาก ปานกลาง น อย น อยท ส ด อธ บาย การพ ฒนาและการเร ยนร เพ อเตร ยมความพร อมส ประชาธ ปไตย (อธ บายให ช ดเจนและสามารถน บได ) อธ บาย สร ปผลการดาเน นโครงการ ศพช. ครบรอบ ๑ ป ใช งบประมาณต าง ๆ ด งน งบประมาณ ศพช. จานวน... บาท แบ งเป น เง นลงท นถาวร... บาท เง นท นหม มเว ยน... บาท งบประมาณ แหล งอ น (เช น......) จานวน... บาท แบ งเป น เง นลงท นถาวร... บาท เง นท นหม มเว ยน... บาท ก อให เก ดผลต าง ๆ ด งน ม รายได ท งหมด... บาท ลดรายจ ายได ท งหมด... บาท ม รายจ าย ท งหมด... บาท ม รายได ส ทธ ท งหมด... บาท การจ ดสรรรายได ส ทธ ด งน ช มชน ท งหมด... บาท คณะกรรมการ ท งหมด... บาท ประชาชน ท งหมด... บาท ปร บปร งซ อมแซม ท งหมด... บาท เพ มท น ท งหมด... บาท

27 ป ญหา/อ ปสรรคจากการดาเน นงานของหม บ าน/ช มชน (อธ บายให ช ดเจน) ๑ ๒ ๓ ๔ ๕.... ๖.... ข อเสนอแนะ (อธ บายให ช ดเจน) ๑ ๒.... ๓ ๔ ๕ ๖.... โครงการท ต องการความช วยเหล อเพ มเต ม ๑. โครงการ งบประมาณ... บาท หน วยงานท ขอความช วยเหล อ ๒. โครงการ งบประมาณ... บาท หน วยงานท ขอความช วยเหล อ ๓. โครงการ งบประมาณ... บาท หน วยงานท ขอความช วยเหล อ (...) (...) (...) เลขาน การคณะกรรมการช มชน ต วแทนประชาชน ประธานคณะกรรมการช มชน โทร.... โทร.... โทร.... ว นท... เด อน... พ.ศ.... ว นท... เด อน... พ.ศ.... ว นท... เด อน... พ.ศ ขอร บรองรายงานการประเม นผลโครงการของช มชน (...) นายอาเภอหร อผ อานวยการเขตหร อนายกเทศมนตร โทร.... ว นท... เด อน... พ.ศ....

28 ศพช. ๑๗ ใบสาค ญร บเง น โครงการช มชนพอเพ ยง ว นท... เด อน... พ.ศ.... บร ษ ท/ห าง/ร าน/นาย/นาง/นางสาว เลขท... หม... ถนน... ตาบล/แขวง... อาเภอ/เขต......จ งหว ด... โทรศ พท... ทะเบ ยนการค า... หมายเลขประจาต วผ เส ยภาษ ได ร บเง นจากช มชน... หม... ตาบล/แขวง... อาเภอ/เขต... จ งหว ด... ตามรายการ ด งน ลาด บ ท ๑. รายการ จานวน ราคา/หน วย รวมเง น ๒. ๓. ๔. ๕. ๖. ๗. รวมท งส น ( ) ลงช อ... ผ ร บเง น ลงช อ... ผ จ ายเง น (...) (...) หมายเหต ผ ร บเง นต องสาเนาบ ตรประชาชนแนบมาพร อมด วย

29 ศพช. ๑๘ ทะเบ ยนทร พย ส น เง นท นหม นเว ยน เลขท ๑๐... โครงการ... กล มทร พย ส น... เง นท นหม นเว ยน รายการเง นท นหม นเว ยนสาหร บ งบประมาณโครงการ... จานวนเง น... บาท ว นท ส งมอบงบประมาณโครงการ... ว นท... เด อน... พ.ศ.... แหล งท มาของงบประมาณโครงการ... โครงการช มชนพอเพ ยง พ.ศ.... บร จาคโดย... สถานท เก บร กษา... ธนาคารออมส น สาขา... ธนาคารเพ อการเกษตรและสหกรณ การเกษตร สาขา... ผ ร บผ ดชอบโครงการ... นาย/นาง/นางสาว... โทร... นาย/นาง/นางสาว... โทร... นาย/นาง/นางสาว โทร (......) (...) (... ) เหร ญญ ก ประธานคณะกรรมการ ต วแทนประชาชน ว นท... เด อน... พ.ศ.... ว นท... เด อน... พ.ศ.... ว นท... เด อน... พ.ศ....

30 ศพช. ๑๙ ทะเบ ยนทร พย ส น ว สด เลขท ๒๐... โครงการ... กล มทร พย ส น... ว สด รายการทร พย ส น ล กษณะทร พย ส น หมายเลขทร พย ส น (ช อหม บ านหร อช มชน/รห สกล มทร พย ส น/ช อรายการทร พย ส น/หมายเลขทะเบ ยนทร พย ส น/ว นเด อนป ท จ ดซ อ) งบประมาณโครงการ... จานวนเง น... บาท ว นท ส งมอบทร พย ส น... ว นท... เด อน... พ.ศ.... แหล งท มาของทร พย ส น... ทาเอง/ซ อ/ร บบร จาค ย ห อ... ผ ขาย/ผ ร บจ าง/ผ บร จาค นาย/นาง/นางสาว... โทร... หล กฐาน เลขท ใบเสร จร บเง นหร อบ ลเง นสดหร อใบสาค ญร บเง นหร อหน งส อแสดงการบร จาค แหล งท มาของงบประมาณโครงการ... โครงการช มชนพอเพ ยง พ.ศ.... บร จาคโดย... สถานท ต งทร พย ส น ผ ร บผ ดชอบโครงการ... นาย/นาง/นางสาว... โทร... นาย/นาง/นางสาว... โทร... นาย/นาง/นางสาว... โทร (......) (......) (... ) เหร ญญ ก ประธานคณะกรรมการ ต วแทนประชาชน ว นท... เด อน... พ.ศ.... ว นท... เด อน... พ.ศ.... ว นท... เด อน... พ.ศ....

31 ศพช. ๒๐ ทะเบ ยนทร พย ส น คร ภ ณฑ เลขท ๓๐... โครงการ... กล มทร พย ส น... คร ภ ณฑ รายการทร พย ส น ล กษณะทร พย ส น หมายเลขทร พย ส น (ช อหม บ านหร อช มชน/รห สกล มทร พย ส น/ช อรายการทร พย ส น/หมายเลขทะเบ ยนทร พย ส น/ว นเด อนป ท จ ดซ อ) งบประมาณโครงการ... จานวนเง น... บาท ว นท ส งมอบทร พย ส น... ว นท... เด อน... พ.ศ.... แหล งท มาของทร พย ส น... ทาเอง/ซ อ/ร บบร จาค ย ห อ... ผ ขาย/ผ ร บจ าง/ผ บร จาค นาย/นาง/นางสาว... โทร... หล กฐาน เลขท ใบเสร จร บเง นหร อบ ลเง นสดหร อใบสาค ญร บเง นหร อหน งส อแสดงการบร จาค แหล งท มาของงบประมาณโครงการ... โครงการช มชนพอเพ ยง พ.ศ.... บร จาคโดย... สถานท ต งทร พย ส น ผ ร บผ ดชอบโครงการ... นาย/นาง/นางสาว... โทร... นาย/นาง/นางสาว... โทร... นาย/นาง/นางสาว... โทร (...) (...) (......) เหร ญญ ก ต วแทนประชาชน ประธานคณะกรรมการ โทร.... โทร.... โทร.... ว นท... เด อน... พ.ศ.... ว นท... เด อน... พ.ศ.... ว นท... เด อน... พ.ศ....

32 ศพช. ๒๑ ทะเบ ยนทร พย ส น ท ด น/ส งก อสร าง เลขท ๔๐... โครงการ... กล มทร พย ส น... ท ด น/ส งก อสร าง รายการทร พย ส น ล กษณะทร พย ส น หมายเลขทร พย ส น (ช อหม บ านหร อช มชน/รห สกล มทร พย ส น/ช อรายการทร พย ส น/หมายเลขทะเบ ยนทร พย ส น/ว นเด อนป ท จ ดซ อ) งบประมาณโครงการ... จานวนเง น... บาท ว นท ส งมอบทร พย ส น... ว นท... เด อน... พ.ศ.... แหล งท มาของทร พย ส น... ทาเอง/ซ อ/ร บบร จาค ย ห อ... ผ ขาย/ผ ร บจ าง/ผ บร จาค นาย/นาง/นางสาว... โทร... หล กฐาน เลขท ใบเสร จร บเง นหร อบ ลเง นสดหร อใบสาค ญร บเง นหร อหน งส อแสดงการบร จาค แหล งท มาของงบประมาณโครงการ... โครงการช มชนพอเพ ยง พ.ศ.... บร จาคโดย... สถานท ต งทร พย ส น ผ ร บผ ดชอบโครงการ... นาย/นาง/นางสาว... โทร... นาย/นาง/นางสาว... โทร... นาย/นาง/นางสาว... โทร (...) (...) (......) เหร ญญ ก ต วแทนประชาชน ประธานคณะกรรมการ โทร.... โทร.... โทร.... ว นท... เด อน... พ.ศ.... ว นท... เด อน... พ.ศ.... ว นท... เด อน... พ.ศ....

33 ศพช. ๒๒ เร อง ขอเป ดบ ญช เง นฝากธนาคารของช มชน... ว นท... เด อน... พ.ศ.... เร ยน ผ จ ดการธนาคาร สาขา... โครงการช มชนพอเพ ยง สาหร บช มชน หม... ตาบล/แขวง เทศบาล อาเภอ/เขต จ งหว ด ได ร บการสน บสน นงบประมาณ จานวน... บาท (...) ในการขอเป ดบ ญช เง นฝากธนาคารของช มชนน น ช มชนขอยอมร บเง อนในการสละส ทธ เร ยกร องและ ให ส ทธ ก บสาน กงานปล ดสาน กนายกร ฐมนตร ม อานาจในการแจ งระง บการเบ กจ ายเง นบ ญช เง นฝากด งกล าวได ตามรายละเอ ยดท ได แนบมาพร อมน (ศพช. ๐๒,๒๒) จ งเร ยนมาเพ อโปรดพ จารณาดาเน นการให ต อไปด วย จ กขอบค ณย ง ขอแสดงความน บถ อ... (...) ประธานคณะกรรมการช มชน โทร....

34 แบบสารวจบ ญช ช มชน ศพช. ๒๓ ช มชน... หม... ตาบล... เทศบาล... อาเภอ... จ งหว ด รายร บ (เฉล ยต อป ) ๑. อาช พการเกษตร (ทานา ทาไร เล ยงส ตว ประมง)...บาท ๒. อาช พประจา (ข าราชการ พน กงานบร ษ ท ห าง ร าน เจ าของก จการส วนต ว)...บาท ๓. อาช พเสร ม (แปรร ปผลผล ต ห ตถกรรม )... บาท ๔. อาช พร บจ าง (ทานา ทาไร เล ยงส ตว ก อสร าง)...บาท ๕. อ นๆ เช น......บาท รายร บท งหมด...บาท รายจ าย (เฉล ยต อป ) ๑. อาช พการเกษตร (ค าพ นธ พ ช ค าพ นธ ส ตว และอาหาร ค าป ยและเคม ภ ณฑ ค าน าม นเช อเพ ง ค าเช าเคร องจ กรกลการเกษตร)...บาท ๒. อาช พประจา (ค าน าม นเช อเพล ง ค ารถประจาทาง)...บาท ๓. อาช พเสร ม (ค าว สด อ ปกรณ ค าว ตถ ด บ)...บาท ๔. ค าจ างแรงงาน (ทานา ทาไร เล ยงส ตว ล กจ าง)...บาท ๕. ค าซ อมบาร ง (เคร องจ กรกลการเกษตร ยานพาหนะ)...บาท ๖. ค าอาหาร (ข าวสาร ก บข าว เคร องปร งรส)...บาท ๗. ค าเคร องด ม/ขนม (เคร องด มบาร งกาล ง น าอ ดลม เหล า/เบ ยร ขนม)...บาท ๘. ค าส งของเคร องใช (ผงซ กฟอก สบ ยาส ฟ น ยาสระผม ยาล างจาน เคร องประท นผ ว)...บาท ๙. ค าเคร องน งห ม (เส อ กางเกง รองเท า ผ าเช ดต ว ผ าห ม)...บาท ๑๐. ค าใช จ ายทางการศ กษา (ค าเทอม ค าเคร องเข ยนแบบเร ยน ค าเคร องแบบ ค าอาหาร...บาท ค ารถประจาทาง) ๑๑. ค าสาธารณ ปโภค (ค าน าประปา ค าไฟฟ า ค าโทรศ พท )...บาท ๑๒. ค าร กษาส ขภาพ (ค ายาร กษาโรค ค าประก นช ว ต)...บาท ๑๓. ค าใช จ ายทางส งคม (งานว ด งานบวช งานศพ)...บาท ๑๔. ค าผ อนชาระหน ส น (ในระบบ/นอกระบบ)...บาท ๑๕. อ นๆ เช น......บาท รายจ ายท งหมด...บาท สร ป ช มชนม รายร บมากกว ารายจ ายท งหมด... บาท ช มชนม รายจ ายมากกว ารายร บท งหมด... บาท